陽江高新區廣東廣青金屬科技有限公司“7·11”一般淹溺事故調查報告

2016年7月11日3時50分，廣東廣青金屬科技有限公司鎳鐵廠3#礦熱爐沖渣池發生一起一般淹溺傷害事故（以下簡稱“7·11”事故），造成1人死亡，直接經濟損失120萬元。事故發生后，陽江高新區黨委、管委會高度重視，區黨委書記林進球、區管委會主任蔡德威專門聽取事故有關情況，指出廣東廣青金屬科技有限公司在不到一個月內，接連發生“6·14”、“7·11”一般事故，教訓十分深刻，要求要嚴格按照事故調查“四不放過”原則依法展開事故調查，全面查清事故發生的原因，根據事故原因進行責任倒查，依法查清事故的責任人所承擔的責任，嚴肅追究相關責任人的責任，以責任的嚴格落實，以更大工作力度來推動全區安全生產教育特別是警示教育，全面制定和落實防范措施，杜絕類似事故的發生。

根據《陽江市人民政府辦公室關于委托陽江高新區管委會組織開展陽江高新區廣東廣青金屬科技有限公司“7·11”淹溺一般事故調查工作的通知》（陽府辦函〔2016〕296號）和《陽江市安全生產委員會辦公室關于對陽江高新區廣東廣青金屬科技有限公司“7·11”淹溺一般事故調查處理工作掛牌督辦的函》（陽安辦〔2016〕33號），區管委會依法成立了陽江高新區廣東廣青金屬科技有限公司“7·11”一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由區管委會常務副主任陳佳欽任組長，區黨政辦、區監察局、區安全監管局、高新公安分局、區綜合行政執法局、區總工會、港口工業園為成員單位，全面負責事故調查工作。同時，邀請江城區檢察院駐高新區平岡檢察室派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、直接原因和管理原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

調查認定，廣東廣青金屬科技有限公司“7·11” 一般淹溺事故是一起一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故責任單位概況。

廣東廣青金屬科技有限公司（以下簡稱廣青科技公司）位于廣東省陽江高新技術產業開發區臨港工業園海港二橫路1號，占地約3000畝，2010年3月24日通過陽江市工商行政管理局江城分局登記注冊，公司類型為其他有限責任公司，工商注冊號為441702000009422，注冊資本10.5億元，營業執照期限為長期。廣青科技公司系由兩家全國500強國有大型企業廣東省廣新控股集團和大型民營企業浙江青山控股集團共同投資成立，總投資19.95億元，現公司法定代表人為何叢珍。2015年，廣青科技公司收購了廣東世紀青山鎳業有限公司的煉鋼資產，不銹鋼鋼坯年產能已達200萬噸，為國內第四大高端不銹鋼生產企業。廣青科技公司2015年產值107.84億元，現有從業人員1771人，其中安全管理人員11人，技術人員350人，專職消防員8人。

廣青科技公司首期項目為年產5萬噸鎳合金及配套加工項目，為國內首批采用國際上先進的回轉窯+礦熱爐（RKEF）對紅土鎳礦進行冶煉的工藝，建設有4臺33000KVA鎳合金礦熱爐及配套設施（其中每臺礦熱爐各配有1臺抓斗行車），經過堆式配料--回轉窯礦石干燥--回轉窯焙燒--電爐熔煉--精煉等主要工序，年處理干基紅土礦約255萬噸，年產30萬噸鎳合金（含鎳量5萬噸）。紅土鎳礦經焙燒后，產出的焙砂在電爐內熔化后變成爐渣和金屬兩相，而爐渣通過電爐兩個排渣孔中的一個排渣孔半連續地排出，放渣溫度約為1580 oC（過熱50 oC）。爐渣通過溜槽流入水淬渣系統，采用高壓水噴射，液態渣變成顆粒而沖入水渣池，粒渣由抓斗撈出后就地堆存，然后賣給簽約用戶。

該項目于2012年4月25日由廣州元景安全評價檢測有限公司出具《廣東廣青金屬科技公司年產5萬噸鎳合金及配套加工項目安全預評價報告》，并于2012年7月23日通過了專家組的評審;該項目由廣東省建工設計院和華南理工大學建筑設計研究院設計，由廣東冠雄建設工程有限公司施工，由廣東華工工程建設監理有限公司監理;該項目委托甲級安全評價機構廣州市萬保職業安全事務有限公司進行安全設施竣工驗收評價，《廣東廣青金屬科技公司年產5萬噸鎳合金及配套加工項目安全驗收評價報告》2013年6月25日通過了專家組評審。區有關部門根據《中華人民共和國安全生產法》制定了2016年度監督檢查計劃和上級部門開展的專項檢查，依法落實了對廣青科技公司多次的監督檢查；2015年8月19日和20日，根據國家安監總局《依靠專家查隱患促整改工作制度》有關規定，通過政府購買服務的方式從省專家庫聘請經驗豐富的冶金行業專家，對我區三大冶金企業（包括廣青科技公司）進行了“診斷性”安全檢查。2016年1月13日，根據《廣東省安委會辦公室關于轉發國務院安委會辦公室關于切實做歲末年初及2016年元旦春節期間安全生產工作的通知》（粵安辦明電〔2015〕40號）精神，省安委辦安全生產督查組聘請冶金行業專家對廣青科技公司進行了督查。2013年10月廣青科技公司實現了企業安全生產標準化三級達標（證書編號：AQBⅢYJ粵201300025），2016年5月11日重新修訂了《廣東廣青金屬科技公司生產安全事故應急預案》（備案編號：4417991032016002）。

（二）事故發生場所有關情況。

事故發生場所為廣青科技公司鎳鐵廠3#礦熱爐沖渣池區域，該區域設置有“沖渣池警示牌”，警示牌上并有以下警示內容：水深4.2米，溫度約100度，距離渣池5米內，嚴禁行走和停留。事故發生時，3#礦熱爐沖渣池南側旁停有一中型抓斗。

1.抓斗基本技術參數。抓斗為一種四繩抓斗（構造示意圖見圖1），配用起重機噸位為10T，抓斗自重為4.27T，斗部容積3m3,抓取料重為3-6T。抓斗配有兩組電機卷筒，每組卷筒引出兩根鋼絲繩，其中兩根分別用插銷固定在抓斗頭部上的平衡架兩端作支持用，為兩根主起鋼繩，另一組鋼絲繩起開閉斗部作用，為開閉鋼繩。抓斗由斗部底到頭部高3.315m,平衡支架高30cm。

抓斗頭部有一平臺底板（面積為1m×0.8m），底板除了安裝平衡支架和兩組滑輪所占地方外，剩下的面積完全足夠讓一個人站立活動。（見圖2）

抓斗左右兩邊各有兩條拉桿，每邊兩條拉桿之間從下到上焊有4處橫梁，最上一處橫梁如果斗部閉合，因太接近抓斗頭部，人較難以站立，其接著的下一處橫梁人可以爬升和站立，該處橫梁高度離地面約2.1m。（見圖3）

2.事故現場情況。在3#礦熱爐沖渣池南邊，約8m處設有抓斗臨時放置區，為抓斗不工作時或處理故障時的放置區，且設有明顯的標志指示牌。沖渣池與臨時放置區之間為渣倉下邊區域，抓斗行車操作員在行車操作室因渣倉擋住視線，無法觀察渣倉下邊的情況。事故發生時，抓斗停在渣倉下邊區域北邊，且靠近沖渣池（見圖3），以沖渣池圍基的高度來平行測量抓斗兩邊拉桿與沖渣池的距離：最短約為0.5m，最長約為0.9m。抓斗當時斗部閉合，為滿渣狀態。沖渣池圍基上面覆蓋有因抓斗平時作業撈渣時掉落的粒渣，呈平滑起伏狀態，沒有明顯的被破壞現象。抓斗頭部的平衡架一條主起鋼繩完全脫離卡槽，該主起鋼繩最低處的高度明顯高于平衡架的卡槽高度（操作員為了固定好抓斗，拉緊控制手柄拉緊主起繩和開閉繩，而2條主起鋼繩是同時被拉緊的，所以脫離卡槽的那條主起鋼繩高度會被拉高），并向北邊偏離抓斗頭部。抓斗頭部平臺底板上北側兩邊分別放有一對講機和一件準備用于固定主起鋼繩的插銷，為死者邱育華當時所用物品及修復工具。另外，廣青科技公司在各主廠房的重要工段設置有監控攝像機，監控信號傳送至各廠房控制室，再通過傳輸網絡投示在總調度室內的監控電視墻上，但3#礦熱爐沖渣池區域因水汽較大，未設置有監控攝像機。

圖1抓斗構造示意圖

圖2抓斗頭部平臺示意圖

圖3事故發生場所示意圖

（三）事故人員傷亡和財產損失情況。

事故造成1人死亡，邱育華，男，廣青科技公司員工，身份證號碼為4407271968****6659，住址廣東省陽春市春城麗華路二巷3號。事故直接經濟損失120萬元。

二、事故發生經過、應急救援和善后處理情況

（一）事故經過及應急救援情況。

2016年7月11日3時多，廣青科技公司鎳鐵廠行車工黃明銀操作3#抓斗對3#爐沖渣池進行作業，發現抓斗的一條主起鋼繩的固定插銷脫掉了，掉到沖渣池中去了，就通過對講機通知行車乙班長邱育華到現場查看。黃明銀在操作抓斗起升時，抓斗失去平衡，出現猛烈旋轉，4條鋼繩也猛烈擰在一起。3#爐前工李志均看見，在抓斗開始出現反轉，轉速慢下來的時候，忙用鋼勾來定下抓斗，抓斗停止轉動并擺正了，李志均跟著也離開此處去干其他工作了。這時候，行車乙班長邱育華來到3#爐沖渣池，通過對講機指揮黃明銀將抓斗放至沖渣池旁邊，因黃明銀在操作室被渣倉擋住視線，在邱育華的指揮下將抓斗放落至渣倉下面區域，而沒有放置于南邊的臨時放置區。為將抓斗停穩，邱育華叫黃明銀將主起鋼繩和開閉鋼繩拉緊。隨后，黃明銀在上面操作室看到邱育華到臨時放置區找備件（插銷）。過了幾分鐘，黃明銀在對講機聽到邱育華要黃明銀將主起鋼繩點動（行車控制的一種做法，按下啟動按鈕又松開啟動按鈕）一下。黃明銀聽到后，在操作點動前，通過對講機就問了一聲：“邱育華，是不是要點一下主起繩？”，但對方沒反應，接著，黃明銀就多問了幾聲：“邱育華，邱育華，是不是要點動一下？”，都沒聽到回應。值班主任楊超源在對講機3號頻道聽到行車工急速呼叫行車班班長的名字，忙詢問行車工發生了什么事情，聽到行車工說聯系不上行車班長，懷疑人掉到渣池里面了，楊超源趕忙趕赴現場，到達現場時，看到黃明銀在渣池周邊尋找班長，同時聽到抓斗上面的對講機在響，確認對講機是邱育華的。楊超源馬上組織爐前當班人員約12人用長鉤在沖渣池內打撈，約5分鐘，發現一支簽字筆浮上水面。楊超源基本判斷邱育華已掉入池內了，立即向鎳鐵廠廠長梁國燊等人匯報，同時聯系各車間相關人員進行搶救。再過了5分鐘，又發現一個白色口罩浮上來。梁國燊等人趕到現場，組織水泵車間調動水泵抽水救人，同時通知120救護車到現場等待搶救。經過約3小時的抽水排水，大約到早上7時30分，發現邱育華，立即用吊車打撈出來，經現場醫生確認邱育華死亡。

（二）事故善后處理情況。

事故發生后，陽江高新區管委會高度重視，馬上啟動應急預案，成立了事故處置領導小組。陽江高新區黨委書記林進球、區管委會主任蔡德威分別作出重要指示，要求全力妥善做好事故處理及善后工作，并吸取事故教訓，舉一反三，加強全區安全生產監管工作，防止類似事故發生。區黨委委員、管委會常務副主任陳佳欽接報后立即帶領安監、公安、港口工業園等單位人員趕赴現場指揮應急處置，并督促廣青科技公司全力做好死者家屬善后工作。2016年7月13日，廣青科技公司與死者家屬簽署了賠償協議書，死者遺體已按死者家屬意愿進行了火化。善后工作處理妥善，死者家屬情緒穩定，無因事故而產生社會不穩定因素。

三、事故直接原因

（一）排除刑事犯罪及個人情緒問題等人為因素。

事故發生現場未有監控視頻可查，事故發生時間凌晨近4時，無第三者現場目擊人，事故調查組充分詢問了事故發生時與邱育華進行通話的黃明銀，以及能監聽到上述2人通話的值班主任楊超源，確認事發前邱育華說話未有異常情況，對相關人員進行詢問了解了邱育華事發前的近期心理狀況，結合事故現場勘查工作，可以排除刑事犯罪及死者個人不穩定的心理情緒所導致的因素。

（二）分析認定事發時死者作業的具體位置。

1.排除事發時死者作業站立點在約2.1m高度的抓斗橫梁處。結合圖3，綜合分析死者身高和抓斗與沖渣池之間的距離，以及沖渣池圍基上面覆蓋的粒渣平面仍保持起伏平滑狀態，如果死者站在抓斗該處地方作業，即使死者從該處傾斜式跌落，身體也勢必會被沖渣池圍基擋住，沖渣池圍基上的粒渣平滑狀態應被破壞，故死者不是站在此處高度進行作業。

2.認定事發時死者作業的具體位置為抓斗頭部平臺。一是抓斗頭部平臺面積有0.8m2,足夠讓人可以站立和方便作業，且有3條垂直繃緊的鋼繩可以提供給人抓扶，給人有一定的安全感。二是脫離的主起鋼繩被拉高和偏離了抓斗頭部，主起鋼繩只可通過指揮行車工進行點動稍為降低（如果降太低，會使另一條主起鋼繩失去對抓斗的穩定作用），并且要將偏離的鋼繩拉近平衡架卡槽，同時安裝插銷，也有一定的難度，這種情況讓死者只能爬上平臺進行作業。三是對講機不放在死者衣袋里，說明死者當時是要弓著身子或彎著身子進行修理作業，怕較為貴重的對講機掉落，而將對講機放在平臺上，證明了死者作業的具體位置是抓斗頭部平臺。

綜上，最終認定事故直接原因是：邱育華違反操作規程，違規指揮抓斗停放在高溫區域，未按規定綁定安全帶，爬上高達3.315m的地方進行高空修理作業，因不慎失足踩空，導致身體向北邊的沖渣池跌落。

四、事故責任主體管理原因

廣青科技公司是事故主體責任單位，對公司安全生產責任體系建設工作重視不夠，企業內部的安全文化建設工作力度不夠，未能正確引導作業員工的安全態度和安全行為，未能使部分作業人員具有在法律和政府監管要求之上的良好安全自我約束能力，對作業場所的危險性認識不夠，是事故發生的間接原因。

1.未按規定完善安全生產領導責任制。廣青科技公司違反《中華人民共和國安全生產法》第四條和國家安全監管總局《企業安全生產責任體系五落實五到位規定》（安監總辦〔2015〕27號印發）的規定，未健全公司安全生產責任制：未落實公司領導班子成員安全生產“一崗雙責”，除總經理及分管安全生產的副總經理有明確的安全生產職責之外，其他公司領導班子成員都未明確相應的職責；未落實公司董事長、黨組織書記、總經理對本企業安全生產工作共同承擔領導責任。

2.未嚴格落實對安全生產責任制落實情況的監督考核。廣青科技公司注冊資本多次變更，經2015年5月13日股東會決議后，注冊資本變更為10.5億元，股東登記有30人，公司設立5人董事會，由廣東省廣新控股集團有限公司委派1名，廣東廣新盛特金屬股份有限公司委派1名，廣東吉瑞科技集團委派2名（其中1名指定為副董事長），青拓集團有限公司委派1人，董事長由董事會選舉產生。董事會有決定公司內部管理機構的設置，聘任或解聘公司總經理及其報酬事項和根據總經理的提名聘任或解聘公司副總經理、賬務負責人等及其報酬事項，制定公司的基本管理制度等職權。廣青科技公司設立董事會，未按照《企業安全生產責任體系五落實五到位規定》落實公司董事長擔任公司安全生產委員會主任，未制定公司安全生產報告制度，致使公司鎳鐵廠有關負責人安全生產意識不強，未形成高壓式的安全生產工作氛圍，未將安全生產擺在首要位置，警示教育不夠，造成部分員工冒險蠻干、違規違章，安全生產責任落實不到位。

3.對鎳鐵廠安全生產責任制落實情況督促不到位。廣青科技公司不到一個月內，接連發生 “6·14”、“7·11”的2起一般事故，都是由鎳鐵廠負有作業組織、指揮或者管理職責的班組班長直接導致的，暴露了鎳鐵廠安全生產責任制落實嚴重不到位。廣青科技公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條第二款“生產經營單位應當建立相應的機制，加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，保證安全生產責任制的落實。”的規定，對鎳鐵廠安全生產責任制落實情況督促不到位。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）建議免于責任追究人員（1人）。

邱育華，廣青科技公司鎳鐵廠行車班班長，違反操作規程，違規指揮抓斗停放在高溫區域，未按規定綁定安全帶進行高空作業，冒險蠻干，直接導致事故的發生。因在事故中死亡，免于追究其有關責任。

（二）建議給予行政處罰單位（1個）及人員（1人）。

1. 廣青科技公司，建議由陽江市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則（試行）》（國家安全生產監督管理總局令第31號）第十五條的有關規定，對廣青科技公司依法從重處罰。

2. 何叢珍，廣青科技公司法定代表人、總經理，主持公司的生產經營管理工作，負責公司整體生產與安全工作，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）項、第（五）項的規定，未及時健全本單位安全生產責任制，對公司鎳鐵廠安全生產責任制落實情況督促不到位，對事故發生負有領導責任，建議由陽江市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，對何叢珍作出罰款的行政處罰。

（三）建議由企業內部處理人員（4人）。

1.林夏苗，中共黨員，廣青科技公司董事會董事長，主持董事會工作，未及時召集和主持董事會議按有關法律法規的規定設立公司安全生產委員會，未按規定擔任公司安全生產委員會主任，未及時督促總經理擬訂健全公司安全生產責任制，對事故發生負有領導責任，建議由其任免單位廣東省廣新控股集團有限公司按照公司有關規定進行處理。

2.劉光勇，中共黨員，廣青科技公司副總經理兼煉鋼廠長，分管公司安全生產工作，對主管的安全生產監督管理工作指導、督促不力，協調和指導公司鎳鐵廠履行職責不到位，對事故的發生負有責任，建議由廣青科技公司按照公司有關管理制度及規定進行處理。

3.梁國燊，中共黨員，廣青科技公司鎳鐵廠廠長，履行職責不力，對本單位安全生產責任制落實情況督促不到位，對本廠員工安全教育培訓工作不到位，對事故的發生負有責任，建議由廣青科技公司按照公司有關管理制度及規定進行處理。

4.黃明銀，廣青科技公司鎳鐵廠行車工，操作安全意識不強，未依照《中華人民共和國安全生產法》第五十一條的規定，未對邱育華違章指揮冒險作業進行拒絕，違反公司有關操作規程，對事故發生負有一定責任，建議由廣青科技公司根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的有關規定，對其進行批評教育。

如檢察機關、紀檢監察機關發現上述人員或其他人員涉案的，建議依據有關法律法規進行處理。

六、事故防范措施和建議

（一）嚴格落實安全生產“黨政同責”“一崗雙責”制度。

企業是生產經營建設活動的市場主體，承擔安全生產主體責任，是保障安全生產的根本和關鍵所在，其中企業領導責任則是關鍵中的關鍵。各企業必須要進一步嚴格落實《國家安全監管總局關于印發企業安全生產責任體系五落實五到位規定的通知》（安監總辦〔2015〕27號）精神，全面落實董事長、黨組織書記、總經理對本企業安全生產共同承擔領導責任，落實所有領導班子成員對分管范圍內安全生產工作承擔的相應職責，配齊配強注冊安全工程師等專業安全管理人員，落實董事會定期研究部署安全生產工作的制度，建立健全覆蓋所有管理和操作崗位的安全生產責任制，明確企業所有人員在安全生產方面所應承擔的職責，并建立配套的考核機制，嚴格履職考核和責任追究，確保責任制的有效落實，始終做到把安全生產與企業其他業務工作同研究、同部署、同督促、同檢查、同考核、同問責，真正做到“兩手抓、兩手硬”，切實推進安全生產“黨政同責”“一崗雙責”責任體系的建立健全與落實，積極推動安全生產文化建設、制度建設、技術建設和力量建設，全方面提高本單位安全生產工作的整體水平。

（二）加強企業安全文化建設。

安全文化是實現安全生產的根本性因素，深化安全文化建設，通過生動、形象、有形與無形的結合，創造人文氛圍，提升、優化和端正全員的安全觀念文化和安全行為文化，改造、推進和創新企業的安全文化管理工作，是提高企業決策者、管理者、安全專業人員、一般職員及從業人員家屬安全素質和安全風險管理水平，打造企業安全生產工作具有超前、預防、主動型水平的重要舉措，是企業安全生產工作的重要保障，是推動企業安全生產各項工作的強大動力。廣青科技公司要參照《企業安全文化建設導則》（AQ/T9004-2008），認真加強企業安全文化建設。一要成立安全文化建設工作領導小組，由企業黨政領導親自抓，形成黨、政、工、團等各部門齊抓共管，保障企業安全文化建設的順利進行。二要根據企業安全生產整體發展目標，認真編制好本企業安全文化發展規劃，堅持企業安全文化建設與企業經濟發展同步部署、同步實施、同步檢查推進，通過安全文化的細微滲透功能，使全體從業人員形成安全價值的共識和安全目標的認同，充分發揮人在企業安全生產的主導地位和能動性，實現自我行為的有效控制，安全素質全面提高，激勵機制、自律機制不斷良化和增強，建立本企業安全文化特色，注重安全商譽，打造具有良好的安全超前意識、預警預防意識和安全文化意識的企業形象。

（三）強化事故警示教育，切實提高防范事故意識。

各企業要建立健全事故警示教育制度，定期開展警示教育活動，并將事故警示教育納入安全生產日常工作。陽江高新區管委會要組織有關部門督促各有關企業對照此次事故暴露出的問題進行排查治理，嚴查事故隱患，防范同類事故的發生。